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F.I.P.S.A.S. SPORASUB

TROFEO SPORASUB - GIRO D'ITALIA DI PESCA IN APNEA

Modulo di iscrizione alla gara regionale

Coppia formata dai Signori:

che avevano già inviato l'iscrizione preventiva al giro d'Italia di pesca in apnea in data:

che non si erano ancora iscritti e allegano alla presente l'iscrizione generale con tutti i loro dati:

Signor:
Residente a:
Prov.:
C.A.P.:
Via / piazza:
Numero:
Telefono:
Cellulare:
e-m@il:
nato a:
il:
Professione:
Tessera F.I.P.S.A.S. valida per il 2003 n°:
*Certificato medico / idoneo alle gare del:
* allegare fotocopia da spedire a: SporaSub c/o HTM SPORT spa - Salita bonsen 4 - 16035 Rapallo GE

Con la presente ci iscriviamo alla gara di:

	Follonica 23 Marzo 2003
	Civitavecchia 6 Aprile 2003
	Bari 31 Maggio 2003
	Alghero 8 Giugno 2003
	Catania 5 Luglio 2003
	Rapallo 14 Settembre 2003

alleghiamo alla presente un assegno bancario / circolare del valore di 40 (quaranta) Euro che
copre le spese di iscrizione relative alla singola gara regionale scelta.
(per iscriversi a più gare contrassegnare le prove scelte e allegare un assegno del valore comples
sivo: 40 Euro per ogni singola gara). Intestare l'assegno a: HTM SPORT spa SporaSub

nome cognome in stampatello	nome cognome in stampatello

firma	firma

Autorizzo la ditta APNEAWORLD all' utilizzo dei miei dati personali in base alla legge 675/96.

MODULO DI ISCRIZIONE AL
"TROFEO SPORASUB - GIRO D'ITALIA DI PESCA IN APNEA"

F.I.P.S.A.S. SPORASUB

TROFEO SPORASUB - GIRO D'ITALIA DI PESCA IN APNEA

modulo di iscrizione alla gara Giro d'Italia di pesca in apnea

Coppia formata dai signori
e

PARTECIPANTE N°1

Signor:
Residente a:
Provincia:
C.A.P.:
Via / piazza:
Telefono:
Cellulare:
e-m@il:
nato a:
il:
Professione:
Tessera F.I.P.S.A.S. valida per il 2003 n°:
Certificato medico / idoneo alle gare del: (allegare fotocopia)

PARTECIPANTE N°2

Signor:
Residente a:
Provincia:
C.A.P.:
Via / piazza:
Telefono:
Cellulare:
e-m@il:
nato a:
il:
Professione:
Tessera F.I.P.S.A.S. valida per il 2003 n°:
Certificato medico / idoneo alle gare del: (allegare fotocopia)

Con la presente intendiamo iscriverci al "Giro d'Italia di Pesca in Apnea - Trofeo Sporasub" e prevediamo di partecipare alle seguenti prove:

	Toscana
	Lazio
	Puglia
	Sardegna
	Sicilia
	Liguria

(L'iscrizione ad ogni singola prova, dovrà essere fatta espressamente e avrà un costo di € 40,00 a coppia)

In fede

Partecipante n°1
Partecipante n°2
Autorizzo la ditta APNEAWORLD all' utilizzo dei miei dati personali in base alla legge 675/96.

Tutte le immagini e i testi di Apneaworld.com sono coperti da Copyright.
Per acquistare le nostre foto telefonate a Gianni 339 - 1163866.
A richiesta i nostri fotografi possono realizzare qualsiasi servizio fotografico in Italia e all'estero.